Daily Archives: ديسمبر 18th, 2012

Jaundice profile

 

Approximate Price of test

 

in egypt

:

 

 

 

Total .bilirubin  ;  15 pound

 

Direct .Bilirubin :

15 pound

Serum . Bilirubin (total ; ind ;direct) :  30 pound

 

Introduction :

 

  •  

    Jaundice

    :  Yellow discoloration of 

    skin and eyes due to increase of bile pigment in the blood

 

  •  

    Bilirubin

    it is byproduct of heme 

    catabolism from aged RBCs

 

It is useful

in diagnosis and monitoring of liver disease and hemolytic disease and

assessment of severity of jaundice .

 

  • Serum

    bilirubin  :  contain two different form of bilirubin

 

1-      indirect bilirubin

(unconjugated)

2-      Direct bilirubin  ( conjugated)

 

Heme degradation & Bilirubin metabolism:

 

  • The protoporphyrin ring of the

    heme is opened to the biliverdin form and iron is released

  • Biliverdin is reduced to produce

    the yellow-pigmented molecule unconjuagted bilirubin ( insoluble or has low

    solubility in water or plasma)

  • the liver enzyme uridyl

    diphosphate glucuronyltransferase (UDPG-transferase) transfers moleculesof

    glucuronate, a sugar, to the bilirubin molecule. About 85% of bilirubin is

    conjugated  two molecules of glucuronate

    to form diglucuronate-bilirubin. Most of the rest of bilirubin is conjugated

    with one sugar molecule to form monoglucuronate-bilirubin.

  • Conjugated

    bilirubin passes into the intestine through the bile duct, where intestinal

    bacteria reduce bilirubin to urobilinogen

  • Some

    urobilinogen may be reabsorbed through the intestinal mucosa and returned to

    the portal circulation and the liver.

  • The

    remaining urobilinogen is excreted into urine or oxidized to form urobilin and

    excreted in the feces

 

 

 

 

Practical part :

 

  • Sampling precautions: 

 

1.     

 

protect serum from

light ? why

 

 

 

     Due to photo

degradation of bilirubin by light exposure

 

 

2.     

Avoid hemolysis  ? why

 

 

    Due to hemolysis

interfere with result cause decrease bilirubin value

 

 

 

 

Note : 

 

For bilirubin determination in

newborns, pipette 50 μL of sample. Multiply the result by

2.

 

Principle of Reaction  :

Direct bilirubin

 

Sulfanilic acid + NaNo2                                 diazide

sulfanilic acid

 

Bilirubin  + diazide sulfanilic acid                            Azobilirubin

 

In Total Bilirubin :  

we

use

 

 

 

Caffine: used as activator to release unconjugted bilirubin from

albumin which attach to it

Titrate: used to stop reaction 

 

 

Na oH : convert

pH of reaction so colure convert to yellow then green

 

INDICATIONS:

 

• Assist in the differential diagnosis of

obstructive jaundice

 

• Assist in the evaluation of liver and biliary

disease

• Monitor the effects of drug reactions  on liver function

• Monitor jaundice in newborn patients

• Monitor the effects of phototherapy on  jaundiced newborns

 

Interpretation of results :

 

Prehepatic ( increased indirect bilirubin):

  •  All forms of hemolytic anemia
  • Hemolytic disease of newborn 

 

Hepatic

 

                Impaired hepatic uptake (increased

indirect )

 

  •  Gilbert syndrome
  • Hepatits
  • Cirrhosis 

 

           Impaired conjugation (increased both

direct& indirect)

 

  • Viral Hepatits
  • Cirrhosis
  • Premature infants
  • Crigler-Najjer syndrome
  • Novobiocin intake

       Impaired Secretion ( increase Direct)

  • Dubin Jonson syndrome
  • Rotor syndrome
  • Generalized liver

    damage 

 

Posthepatic (Increase direct)

  • Gall stone
  • Cancer of head of pancreas

 

Gilbert syndrome

 

Mild deficiency of UDPG Transferase enzyme

 

Increased after  fasting or

Caffien

 

Crigler_Najjer Syndrome

Marked Reductionof UDPG transferase enzyme

In neonate; may lead to kernicterus and then death

 

Dubin_Jonson syndrome

Defect in transfer of conjugated bilirubin

Liver Enzyme Interpretation

لابد من البحث عن سبب ارتفاع انزيمات الكبد ( وخصوصا اذا كانت الزيادة اكثر من ثلاث اضعاف الحد الاعلى الطبيعى  ) حيث ان لارتفاع انزيمات الكبد اسباب كثيرة منها دهون الكبد وايضا الالتهاب الكبدى بأنواعة الفيروسى والمناعى ,والاثار الجانبية للأدوية ولا ننسى ان احدى وظائف الكبد هى تخليص الجسم من السموم

detoxification

والادوية هى احد السموم التى تؤثر على الكلى والكبد وترفع انزيمات الكبد ( يلاحظ ان كثير من الادوية لاتؤخذ لمن لديهم مشاكل فى الكلى او فشل كلوى وتلاحظ فى النشرات الداخلية للأدوية يوضح ان هذا الدواء لايؤخد اذا كان

Creatinine clearance

اقل 30 مثلا ويلاحظ ايضا ان بعض الادوية توقف اذا ارتفعت انزيمات الكبد 3 اضعاف الحد الاعلى الطبيعى ونلاحظ ان بعض الادوية لايعطيها الطبيب للمريض الا بعد اجراء تحليل انزيمات الكبد مثل ادوية حب الشباب وادوية الفطريات او ادوية الخافضة للكلوستيرول على سبيل المثال لما لها من

side effect

على الكلى والكبد )

———————————————————————————————————————

 

السؤال الأول : هل قد تجد مريض انزيم ال

ALT

طبيعى جدا ولكن انزيم ال

AST

مرتفع

وما تفسير ذلك ؟؟؟

——————————————————————————————————————–

من المعروف ان انزيم ال

ALT

هو من انزيمات الكبد التى تدخل فى تحويل الاحماض الامنينية فى مسارات الميتابوليزم ويوجد بشكل رئيسى فى خلايا الكبد ويوجد بشكل ضئيل جد جدا يكاد يكون مهمل فى خلايا اخرى بالجسم بينما انزيم ال

AST

فهو بالاضافة لكونة احد انزيمات الكبد لكنة يوجد فى اماكن اخرى مثل العضلات ومن ضمنها عضلة القلب ويوجد فى كريات الدم الحمراء وفى الكلية …. الخ

لذلك يقال ان انزيم ال

ALT

متخصص اكثر للكبد عن انزيم ال

AST

نظرا لوجودة ال

AST

فى خلايا اخرى بالجسم غير خلايا الكبد لذلك فى حالة وجود ارتفاع فى انزيم ال

AST

وانزيم ال

ALT

طبيعى )) هذا يعنى ان خلايا الكبد سليمة ولكن يوجد خلايا اخرى بالجسم تتكسر وتخرج محتواها من انزيم ال))

AST

فى الدم مثل حالات الزبحة الصدرية – امراض الكلى الحالة – تكسر الدم الانحلالى – ضمور العضلات – الكدمات والحوادث

ALT

ولا ننسى تأثير الكحوليات على ارتفاع انزيمات الكبد وايضا تأثير بعض الادوية على انزيمات الكبد

على

سبيل المثل ادوية المعالجة للكلوستيرول

حيث ترفع انزيمات الكبد 1- 3 مرات المعدل الطبيعى بحيث تكون اقل من 100 وحدة دولية

 

ALT is found predominantly in the liver, with clinically negligible quantities found in the kidneys, heart, and skeletal muscle, while AST is found in the liver, heart (cardiac muscle), skeletal muscle, kidneys, brain, and red blood cells. As a result, ALT is a more specific indicator of liver inflammation than AST, as AST may be elevated also in diseases affecting other organs, such as myocardial infarction, acute pancreatitis, acute hemolytic anemia, severe burns, acute renal disease, musculoskeletal diseases, muscular dystrophy and trauma

 

———————————————————————————————————————–

 

السؤال الثانى  هل قد نجد  ال

ALT

مرتفع

وال

AST

(( طبيعى ))

فى حالة امراض الكبد ام لابد ان يزيد الانزيمان معا ؟؟

 

———————————————————————————————————————-

 

فى حالة فيرس س النشط على سبيل المثال ونتيجة نشاط الفيروس وتكاثرة داخل خلايا الكبد ورد فعل جهاز المناعة لمحاولة منه لتثبيط نشاط وتكاثر الفيرس يحدث التهاب لخلايا الكبد ويحدث انفجار لخلايا الكبد ومن ثم

necrosis

( الخلايا قابلة لتصليح )

ومن ثم

cirrohsis

( لا امل من اصلاح الخلايا )

 

وهذا الانفجار يؤدى الى خراج محتواها من الانزيمات مثل ال

ALT ,AST

فى الدم

لذلك فى حالات الالتهاب الكبدى نلاحظ ارتفاع الانزيمان وخصوصا فى الحالات الحادة ترتفع الانزيمان بنسبة 10 – 30 مرة المعدل الطبيعى قد يصل الى نسبة 1000 وحدة دولية

 

———————————————————————————————————————

السؤال الثالث : متى يرتفع انزيم ال

ALT

عن انزيم ال

AST

والعكس ؟؟

————————————————————————————————————————–

Acute hepatitis :

ويلاحظ ارتفاع انزيم ال

AST

عن ال

ALT

فى حالة التهابات الكبدية الفيروسية الحادة جدا

بينما الحالات المتوسطة يكون انزيم ال

ALT

مرتفع عن ال

AST

           Chronic hepatitis :

ولكن فى الحالة المزمنة يكون الانزيمان مرتفعان ولكن ليس بشكل كبير

AST  and ALT levels remain elevated (but not very high)

 

 

  •   Alcoholic hepatitis – Alcoholism

ولكن يلاحظ ارتفاع انزيم ال

AST

اكثر من ارتفاع ال

ALT

فى حالة تعاطى وادمان الخمور حيث قد يزيد انزيم ال

AST

بنسبة 1-5 المعدل الطبيعى عن ال

ALT

When liver damage is due to alcohol, both AST  and ALT  is moderately elevated

AST often increases much more than ALT

GGT is elevated by large quantities of alcohol ingestion

————————————————————————————————————————–

ملحوظة : ان فترة عمر انزيم ال ***

ALT

اطول من فترة عمر ال

AST

بالدم حيث ان فترة عمر ال

ALT

قد تصل من يوم ونصف الى يومين

37-57 ساعة

و فترة عمر ال

AST

تكون نص يوم الى يوم

12 -24 ساعة

بمعنى ان الجسم يتخلص اسرع من انزيم ال

AST

بالدم لذلك عند تحسن خلايا الكبد نراقب انخفاض انزيم ال

AST

وهو من يعطينا مؤشر ان الكبد بداء فى التعافى

AST return to normal faster than ALT so AST is used to follow up

———————————————————————————————————————

 

 

الخلاصة : فى حالات التهاب الكبد لابد ان يرتفع الانزيمان عن المعدل الطبيعى***

AST and ALT

وتختلف نسبتهما الى بعض طبقا لنوع الحالة بينما فى الحالات الغير كبدية يلاحظ ارتفاع انزيم ال

AST

ولكن انزيم ال

ALT

ء  (( يكون طبيعى))  ولمعرفة نوع الالتهاب نستطيع معرفة ذلك من خلال معرفة نسبة الانزيمان

الى بعض بمعنى

 

It is the ALT  / AST  ratio, normally less than 1

 

  • Elevated level : mild liver disease

 

  • Decreased level : chronic liver disease

اولا : فى حالات ادمان الكحول يكون انزيم ال

AST

اكثر ارتفاعا عن ال

ALT

بنسبة 1:2 الى1:8  بحيث لايزيد عن 150 وحدة دولية

 

ثانيا : فى حالة الاثار الجانبية للأدوية يزيد انزيم ال

ALT

بنسبة 1-3 المعدل الطبيعى ولايزيد عن 100 وحدة دولية

 

ثالثا : فى حالة الالتهاب الكبدى الفيروسى الحاد جدا يزيد ارتفاع ال

AST

عن ال

ALT

بحيث تكون نسبة الزيادة من 10-30 مرة المعدل الطبيعى قد تصل الى 1000 وحدة دولية

رابعا : فى حالة الاتهاب الكبدى المتوسط يكون انزيم ال

ALT

مرتفع عن انزيم ال

AST

 

خامسا : لتشخيص حصوات المرارة

Biliary disease – cholestasis

يفضل تحليل ال

GTT and Alkaline phosphatase

وافضلهم هو ال

GTT

وذلك لان ال

Alkaline phosphatase

يرتفع فى حالات مرضية اخرى غير حصوات المرارة مثل امراض العظام

Liver Functions tests

Liver function tests:-

 

Liver structure

The liver is a reddish brown organ with four lobes of unequal size and shape. A human liver normally weighs 1.44–1.66 kg. It is both the largest internal organ and the largest gland in the human. It is located in the right upper quadrant of the abdominal cavity, resting just below the diaphragm. The liver lies to the right of the stomach and overlies the gallbladder. It is connected to two large blood vessels, one called the hepatic artery and one called the portal vein.

 

  • Architecture of hepatic tissue

The liver is covered with a connective tissue capsule that branches and extends throughout the substance of the liver as septae.

This connective tissue tree provides a scaffolding of support and the highway which along which afferent blood vessels, lymphatic vessels and bile ducts traverse the liver. Additionally, the sheets of connective tissue divide the parenchyma of the liver into very small units called lobules.

The hepatic lobule is the structural unit of the liver. It consists of a roughly hexagonal arrangement of plates of hepatocytes radiating outward from a central vein in the center. At the vertices of the lobule are regularly distributed portal triads, containing a bile duct and a terminal branch of the hepatic artery and portal vein..

 

  • Blood flow

The liver receives a dual blood supply from the hepatic portal vein and hepatic arteries.

The hepatic portal vein carries venous blood drained from the spleen, gastrointestinal tract, and its associated organs.

The hepatic arteries carries blood from the aorta and supply arterial blood to the liver. These blood vessels subdivide into capillaries, which then lead to a lobule.

Terminal branches of the hepatic portal vein and hepatic artery empty together and mix as they enter sinusoids in the liver. Sinusoids are distensible vascular channels lined with highly fenestrated or “holey” endothelial cells and bounded circumferentially by hepatocytes.

As blood flows through the sinusoids, a considerable amount of plasma is filtered into the space between endothelium and hepatocytes (the “space of Disse.

Blood flows through the sinusoids and empties into the central vein of each lobule.

Central veins coalesce into hepatic veins, which leave the liver and empty into the vena cava.

 

Liver functions:-

Hepatocytes are metabolic super achievers in the body. They play critical roles in synthesizing molecules that are utilized elsewhere to support homeostasis, in converting molecules of one type to another, and in regulating energy balances.

 

  • 1-Carbohydrate Metabolism
    • Glycogenesis (the formation of glycogen from glucose)
    • Glycogenolysis (the breakdown of glycogen into glucose)
    • Gluconeogenesis (the synthesis of glucose from certain amino acids, lactate or glycerol)

 

  • 2-Fat Metabolism
    • The liver synthesizes large quantities of cholesterol, phospholipids and triglycerides
    • The liver is extremely active in oxidizing triglycerides to produce energy.
    • The liver produces and excretes bile (a yellowish liquid) required for emulsifying fats.

 

  • 3-Protein Metabolism
    • Deamination and transamination of amino acids, followed by conversion of the non-nitrogenous part of those molecules to glucose or lipids.
    • Removal of ammonia from the body by synthesis of urea.
    • The liver produces coagulation factors such as fibrinogen and prothrombin
    • The liver is a major site of protein synthesis as albumin and globulins (except gamma globulin)

 

  • 4-Breakdown
    • The breakdown of hormones such as insulin.
    • The liver breaks down or modifies toxic substances.

 

  • 5-Storage
    • The liver stores a multitude of substances, including glucose (in the form of glycogen), vitamin A (1–2 years’ supply), vitamin D (1–4 months’ supply), vitamin B12 (1-3 years’ supply), iron, and copper.

 

6-Excretory Function:- secretes bile secretion((mainly,Bilirubin,Bile acids,Cholesterol,Phosphlipids,and some salts.

Note:-there are 2 types of bile acids

-Primary bile acids:- Cholic acid & Chenodeoxy cholic acid.

Secondary bile acids:-Deoxy cholic acid & Litho deoxy choluc acid. 

 

 

7-Protective Function:- The liver protects the body from foreign or harmful substances by phagocytic action or detoxification reactions.

 

(I)Phagocytic action:-the liver contains many phagocytic cells called (Kupffer cells) wich are active in removing of foreign substances.

Note:- Kupffer cells are part of reticuloendothelial system which include:- the bone marrow,and spleen.

(II)Detoxification Reactions:-There are many toxic or water insolube substances.

Note:-the liver converts water insolube substances into water solube by conjugation with glucuronic acid,which then can be excreted easily by the kidney.

Note:-Detoxification process include:-Esterfication,Oxidation,Reduction,acetylation,Methylation,or Conjugation,….etc

 

8-Circulatory Function:- the liver works as a storage for the blood,and this helps in the blood volume regulation.

 

9-Blood Coagulation:-blood clotting factors are protein in nature,and synthesized in the liver((all plasma protein are synthesized in the liver EXCEPT immunoglobulin,its synthesized in the immune system

 

—————————————————————–

—————————————————————–

 

Liver Function Panel

A liver (hepatic) function panel is a blood test to check how well the liver is working. This test measures the blood levels of albumin, and liver enzymes. High or low levels may mean that liver damage or disease is present.

 

Why liver function tests are required?

  • detect the presence of liver disease (useful in the evaluation of patients having symptoms of liver disease asfever, vomiting, abdominal pain, yellowing of your eyes or skin (jaundice), dark yellow urine, and feeling tired).
  • distinguish among different types of liver disorders,
  • gauge the extent of known liver damage,
  • follow the response to treatment of liver disease.
  • assess the effect of hepatotoxic drugs

 

Liver enzyme

s (GOT,GPT)

 

  • Overview:
  • Alanine transaminase (ALT)

Also called Serum Glutamic Pyruvate Transaminase (SGPT) is an enzyme present in hepatocytes.

 

Sites

Found mainly in cytoplasm of cells.

It is widely distributed in tissues but highest levels is found in the liver

 

Function

It catalyzes the transfer of an amino group from alanine to a-ketoglutarate, the products of this reversible transamination reaction being pyruvate and glutamate (it provide a source of pyruvate for gluconeogensis).

 

 

  • Aspartate transaminase (AST)

Also called Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) is similar to ALT in that it is another enzyme associated with liver parenchymal cells.

 

Sites

Two isoenzymes are present

  • GOT1/cAST, the cytosolic isoenzyme
  • GOT2/mAST, the mitochondrial isoenzyme.

It is widely distributed in tissues but highest levels is found in liver , heart , skeletal muscles and RBCs

 

Function

AST catalyzes the reversible transfer of an α-amino group between aspartate and glutamate and, as such, is an important enzyme in amino acid metabolism (it provide a source of oxaloacetate for krebs cycle).

 

  • Interpretation:

 

Why ALT is a more specific indicator of liver damage?

The difference is that ALT is found predominantly in the liver, with clinically negligible quantities found in the kidneys, heart, and skeletal muscle, while AST is found in the liver, heart, skeletal muscle, kidneys, brain, and red blood cells. As a result, ALT is a more specific indicator of liver damage than AST

 

  • Elevation of only GPT

ALT levels can increase in response to strenuous physical exercise. Remain elevated for about two days

 

 

  • Elevation of only GOT
    • myocardial infarction

During myocardial infarction only AST increase and ALT is normal or marginal elevated. It starts to increase 4-6h after onset of infarction peaks16-48h  then return to normal 3-5 days later.

 

Note:  There duration and extent of increase being related to the size of infraction

 

Note:  high value donate bad prognosis (values 10-15 times ULN considered fatal)

 

Note:  GPT may also be increased in cases of severe infarction due to liveer hypoxia

 

  • Skeletal muscle disease

Skeletal muscle trauma (AST is moderately increase

Duchenne muscular dystrophy.

 

Note:  AST and ALT is normal in muscle disease of neurogenic origin as mysthenia gravies.

 

Note:  In muscle disease AST and CK increase but AST has a longer half life so increase in AST persists for longer than increase in CK.

 

  • Hemolytic anemia

such as that caused by sickle cell anemia

 

  • Elevation of both GOT & GPT
    • Acute hepatitis

Liver enzymes are elevated in acute hepatitis due to cell necrosis and membrane damage . In this disease AST and ALT increase even before the clinical sign and symptoms of disease appear.

Very high levels of liver enzymes are usually due to acute hepatitis, often due to a virus infection.

Liver enzymes starts to rise (30 times ) before jaundice ,peaks (100 times ) 6-10 days after jaundice then return to normal 2-6 weeks after jaundice

 

ALT is higher than AST in mild cases

AST is higher than ALT in severe cases due to mitochondrial affection

 

Extent of rise reflects the degree of hepatocellular damage

 

AST return to normal faster than ALT so AST is used to follow up

 

  • Chronic hepatitis

During chronic hepatitis

AST  and ALT levels remain elevated (but not very high)

In advanced cirrhosis

The increase in liver enzymes is less marked and the liberation of enzymes from liver cells is now much reduced but failure of function is very marked (albumin and PT decreased)

 

  • Liver carcinoma

Moderate elevation of AST and ALT is found in individuals with primary and metastatic hepatoma

In liver carcinoma AST is usually higher than ALT

  • Toxic hepatitis

Elevation of AST and ALT is found in toxic hepatitis

  • Highest level with drugs that acts on liver cells causing acute liver necrosis as paracetamol overdose
  • Moderate level with drugs that cause intra-hepatic cholestasis as oral contraceptives

 

  • Alcoholic hepatitis

When liver damage is due to alcohol, both AST  and ALT  is moderately elevated

AST often increases much more than ALT.

 

  • De-Ritis ratio

It is the ALT  / AST  ratio, normally less than 1

  • Elevated level : mild liver disease

 

  • Decreased level : chronic liver disease
  • ————————————————————————-
  • ————————————————————————-

 

Alkaline phosphatase (ALP)

 

  • Overview:

 

Sites

Alkaline phosphatase (ALP) is an enzyme in the cells lining the biliary ducts of the liver. ALP is also present in bone , intestine and placental tissue

 

 

Functions of phosphatase

Alkaline phosphatase is a hydrolase enzyme responsible for removing phosphate groups from many types of molecules, including nucleotides, proteins, and alkaloids. The process of removing the phosphate group is called dephosphorylation. As the name suggests, alkaline phosphatases are most effective in an alkaline environment.

 

 

Role inside the body

Its role is not fully known but its attachment to cell membrane suggesting an association between ALP activity and membrane transport so its function may be:

  • Facilitate the transferee of metabolites across cell membrane
  • Calcification process in bone synthesis

 

 

ALP Isoenzymes

Four isoenzymes are found liver isoenzyme , bone isoenzyme , Intestinal isoenzyme , Placental isoenzyme.

  • High activity of serum ALP in infant is due to the predominance of BAP bone isoenzyme
  • LAP liver isoenzyme accounts for most of the activity in healthy adults
  • Placental isoenzyme present in second and third trimester so ALP is elevated during normal pregnancy

 

 

  • Interpretation:

 

  • Increased ALP level

Physiological increase

  • Age: children usually have much higher ALP levels than adults because rapid bone growth is normal in children.
  • Pregnancy: women in the third trimester of pregnancy have high ALP levels because the placenta produces ALP.
  • Bone healing: normal healing of a bone fracture can raise ALP levels.

 

Pathological increase

 

  • Liver disease
    • Liver disease without jaundice:

That affect the paranchymal cells as fatty liver and liver cirrhosis show only moderate or even normal ALP

  • Liver disease with jaundice
    • Intra-hepatic cholestasis

This is due to suppression of bile flow due to hepatocellular failure as in hepatocellular carcinoma or metastatic neoplasia (cancer that has spread (metastasized) to the liver from another location in the body.).

 

  • Extra-hepatic cholestasis

This is due to suppression of bile flow due to mechanical obstruction as gall bladder stone and pancreatic head cancer

 

Note:  elevation is more marked in case of extra-hepatic than in intra-hepatic and the degree of obstruction is parallel to increased elevation

 

  • Bone disease

High ALP levels can be caused by bone diseases:

  • Paget’s disease
  • osteosarcoma (so it can be used as a tumor marker for bone cancer)
  • Bone metastases of prostatic cancer (High / very high ALP values)
  • Fractured bone(active bone formation occurring as ALP is a byproduct of osteoblast activity)

 

  • Due to drugs
    • That cause cholestasis: as antidepressants and immunosuppressant
    • That cause cell toxicity: as paracitamol and antiepileptic

 

  • Decreased ALP level
    • Cretinism

Hypothyroidism in infancy leads to failure of physiological and mental growth

  • Congenital hypophsphatesia

The metabolic basis of hypophosphatasia stems from a molecular defect in the gene encoding tissue non-specific alkaline phosphatase (TNSALP). TNSALP is an enzyme found in the outer surface of osteoblast and chondrocyte cell membranes. This enzyme normally hydrolyzes several substances, including inorganic pyrophosphate (PPi). The enzyme defect leads to inorganic pyrophosphate (PPi) accumulates extracellularly and potently inhibits formation of hydroxyapatite (mineralization) causing rickets in infants and children and osteomalacia (soft bones) in adults.

 

———————————————————————–

———————————————————————–

 

Gamma glutamyl transpeptidase (GGT)

 

  • Overview:

Sites

gamma-glutamyl transpeptidase (also γ-glutamyltransferase, GGT, GGTP, gamma-GT) is an enzyme that transfers gamma-glutamyl functional groups. It is found in many tissues, the most notable one being the liver. Small fraction of the enzymes present in cytosol , but the larger fraction is located in the cell membrane.

 

Functions

It is also involved in glutathione metabolism by transferring the gamma-glutamyl moiety to a variety of acceptor molecules including water (forming glutamate), certain L-amino acids, and peptides, leaving the cysteine product to preserve intracellular homeostasis of oxidative stress.

 

  • Interpretation:

Elevated serum GGT activity can be found in diseases of the liver, biliary system, and pancreas.

 

  • Liver disease
    • Acute hepatitis

GGT is moderately elevated in acute hepatitis it starts to rise in the first week, peaks second week and return to normal after 3 weeks

 

AST and ALT are more sensitive than GGT in cases of acute hepatitis

 

  • Alcoholic liver disease (Alcoholism)

GGT is elevated by large quantities of alcohol ingestion. Alcohol may increase GGT production by inducing hepatic microsomal production, or it may cause the leakage of GGT from hepatocytes.

 

Isolated elevation or disproportionate elevation compared to other liver enzymes can be used to screen for chronic alcohol abuse (it will be elevated in about 75% of chronic drinkers)

 

GGT level is correlated with the duration of alcohol intake or dose

 

  • Hepatic malignancies

GGT is elevated in hepatic cancer and primary has higher levels than secondary.

 

  • Toxic hepatitis

Antiepileptic drugs as Phenobarbital cause GGT elevation due to that drugs stimulate excess proteins synthesis.

 

  • Biliary disease

GGT is similar to alkaline phosphatase (ALP) in detecting disease of the biliary tract (intra and extra hepatic cholestasis). Indeed, the two markers correlate well. In general, ALP is still the first test for biliary disease. The main value of GGT over ALP is in verifying that ALP elevations are, in fact, due to biliary disease.

 

ALP can also be increased in certain bone diseases, but GGT is not.

 

  • Pancreatic disease

GGT is moderately elevated in acute pancreatitis and pancreatic malignancy which associated with hepatobiliary obstruction.

 

The End◕‿◕

Blood collection

سحب عينات الدم

—————-

يحتوى موضوع سحب العينات على النقاط التاليه:

1-   الوضع القانونى لسحب العينات فى مصر

2-   موانع التجلط المستخدمه فى المعامل

3-   سحب عينات الدم الوريدى

4-   تجهيز العينات و تخزينها بعد السحب

5-   مشاكل سحب العينات

6-   سحب عينه من الاطفال حديثى الولاده (من الكعب)

 

اولا: الوضع القانونى

——————

مبدئيا فى مصر لا يحق لغير الطبيب التعامل مع المرضى و سحب العينات منهم و ذلك بنص القانون رقم 415 لسنه 1954 في شأن مزاولة مهنة الطب

ماده 1:  لا يجوز لأحد إبداء مشورة طبية أو عيادة مريض أو إجراء عملية جراحية أو مباشرة ولادة أو وصف أدوية أو علاج مريض أو أخذ عينة من العينات التي تحدد بقرار من وزير الصحة العمومية من جسم المرضى الآدميين للتشخيص الطبي المعملي بأية طريقة كانت.

 

طيب طالما الماده دى موجوده يبقى وضع معامل التحاليل ايه ؟؟؟؟؟؟

معمل التحاليل المرخص باسم طبيب بشرى مفيش مشكله لانه من المفروض انه حيقوم بسحب العينات

طيب معمل مرخصه خريج علوم او بيطرى او صيدله

المفروض قانونا انه مش يسحب عينات و عشان كده وزاره الصجه المصريه بتلزم هذا المعمل بتعيين طبيب بشرى (اى تخصص او ممارس عام) ليقوم بسحب عينات الدم

 

في حالة التقدم للترخيص من غير الأطباء البشريين يلزم تعيين طبيب بشرى لأخذ العينات من المرضى ويلزم لذلك:-

 

أ – صورة من ترخيص مزاولة المهنة للطب البشرى

ب- إقرار من صاحب المعمل بتعيين الطبيب البشرى مسئول عن أخذ العينات من المرضى.

ج – إقرار من الطبيب البشرى بقبوله أن يكون مسئولا عن أخذ العينات من المرضى

 

 

قمه التقدير و الاحتراااااااااااااااااااااام من وزاره الصحه للطبيب المصرى (بتشغله تمرجى فى معمل)  طبعا الكلام ده على الورق فقط يعنى فى الواقع لا يمكن بل مستحيل تحقيقه و الكل يغلم ذلك بمافيهم وزاره الصحه نفسها

 

(Phlebotomist)

طيب الموضوع بتاع سحب العينات ده اتحل ازاى فى دول العالم الثالث زى امريكا مثلا (المفروض انهم بيخافو على صحه المرضى هناك)

الدول دى عملت مهنه جديده اسمها ساحب العينات و هنا اي شخص يمكنه اخذ دورات تدريبيه فى سحب العينات بمختلف انواعها فى مستشقى طبي و بعدها يكون مؤهل للعمل باى منشأه طبيه للقيام بسحب العينات  يبقى وضعه قانونى و متدرب كويس جدا و عليه رقابه و بذلك يكون المستفيد الاول هو المريض حيث ان الذى يتعامل معه محترف قى شغلته

 

 

و الان ارجو من حضراتكم المقارنه بين الوضع القانونى لسحب العينات فى مصر و الوضع فى دول اخري زى امريكا !!!!!!!!

 

ثانيا: موانع التجلط

———————–

لماذا نستخدم موانع التجلط؟

تستخدم موانع التجلط فى المعامل للحصول على عينات البلازما

ما الفرق بين البلازما و السيرم؟

البلازما هو السائل المفصول من عينه دم مأخوذه على مانع تجلط اما السيرم فهو الجزء المفصول من عينه دم متجلطه و علميا البلازما تحتوى على عوامل التجلط اما السيرم فلا يحتوى على عوامل التجلط التى استهلكت فى تكوين الجلطه.

ما هى اشهر انواع موانع التجلط المستخدمه فى المعمل؟

اربعه انواع يشيع استخدامهم فى المعامل  و هى الايديتا و سترات الصوديوم و فلوريد الصوديوم و الهيبارين

 

ما هى استخدامات مانع التجلط الايديتا؟

الايديتا موجوده على هيئه ملح صوديوم او ملح بوتاسيوم و تباع على شكل سائل او بودر  و يمكن تحضير الايديتا السائله من البودر بنسبه 6% (اى 6 جرام ايديتا على 100 مل ماء مقطر)  و يستخدم 50 ميكرون ايديتا سائله لكل 1 مل دم لمنع تجلطه

 

و تعمل الايديتا على منع التجلط بتكوين متراكب مع الكالسيوم اللازم لاتمام عمليه التجلط فيتم منع التجلط بشكل نهائي و تستخدم الايديتا فى بشكل اساسي فى التحاليل التى تتطلب الشغل على الدم ككل (whole blood)  كعينات صوره الدم و فصائل الدم و من مميزات الايديتا انها تعمل على حفظ الخلايا بحاله جيده و تمنع تجمع الصفائح مما يسهل عدها فى صوره الدم

 

من التحاليل التى لا يمكن اجرائها من عينه مسحوبه على مانع التجلط الايديتا :

تحاليل السيوله كالبروثرومبين و ذلك لعدم وجود الكالسيوم فى العينه مما يمنع اتمام عمليه التجلط

تحاليل الصوديوم و البوتاسيوم لاحتواء الايديتا على هذه الاملاح

تحاليل العناضر مثل الكالسيوم و المغانسيوم لانها تتفاعل مع الايديتا مكونه متراكب

هذا بالاضافه الى انه فى بعض انواع كيتس الانزيمات لا يفضل استخدام عينات الايديتا لانها تقلل من نشاط الانزيم خيث انها تكون متراكب مع العناصر التى تغمل كعامل مساعد للانزيم فتمنعها من تنشيطه

 

ما هى استخدامات مانع التجلط سترات الصوديوم؟

يكون مانع التجلط سترات الصوديوم على شكل سائل جاهز بالمعمل و محضر بنسبه 3.8% و يقوم ايضا بمنع التجلط عن طريق تكوين متراكب مع الكاسيوم لكن بشكل اضعف من الايديتا

و الاستخدام الرئيسي لسترات الصوديوم فى المعمل هو تحليل سرعه الترسيب حيث تكون نسبه الدم الى مانع التجلط هى 1:4 (مثلا 400 ميكرون سترات +1600 ميكرون دم)

كذلك تستخدم فى اختبارات التجلط مثل تحليل ال PT , PTT     حيث تكون نسبه الدم الى مانع التجلط هى 1:9 (مثلا 200 ميكرون سترات +1800 ميكرون دم)

 

طيب سؤال؟؟؟ كيف تستخدم السترات فى اختبارات التجلط و هى بتمنع التجلط بانها تمسك بالكالسيوم ؟؟؟

هنا احنا عرفنا ان تكوين المتراكب بين السترات و الكالسيوم بيكون ضعيف و كمان بيكون عكسي  (اى يمكن عكس هذا التأثير باضافه كالسيوم للعينه) و هذا ما يحدث فعلا فى تحاليل ال PT , PTT     حيث ان ريئجنت ال PT  محتوى على الكالسيوم  و كذلك اثناء تحليل ال PTT     نضيف الى التفاعل ماده الكالسيوم كلوريد

 

طيب سؤال؟؟؟ عرقنا ان الايديتا لا يمكن استخدامها فى تحاليل السيوله لكن هل ممكن ان نستخدمها ف تحليل سرعه الترسيب؟؟؟

بالفعل يمكن استخدام الايديتا السائله فى تحليل سرعه الترسيب يتسبه الدم الى مانع التجلط هى 1:4

 

ما هى استخدامات مانع التجلط فلوريد الصوديوم؟

فلوريد الصوديوم مانع تجلط ضعيف يكون متراكب مع الكالسيوم لكن اهم مميزاته انه يمنع عمليه تكسير الجلوكوز بواسطه كرات الدم الحمراء (glycolysis) ذلك لانه يمنع عمل انزيم الاينولاز (enolase) المستخدم فى تكسير الجلوكوز

لذلك فان الاستخدام الاساسى لفلوريد الصوديوم فى المعمل هو خفظ عينات السكر اذا كان شغلها سيتأخر و لم نستطيع فصل العينه عن كرات الدم

لكن من  المهم ان نلاحظ ان فلوريد الصوديوم يذوب بصعوبه فلابد من تقليب الغينه جيدا جدا  كذلك يجب التعامل معه بحذر حيث انه ماده سامه جدااااا

 

ما هى استخدامات مانع التجلط الهيبارين؟                               

الهيبارين هو مانع تجلط طبيعى موجود فى الجسم و يعمل على الحفاظ على الدم قى صوره سائله و يمنع تجلطه بمنع عوامل التجلط و ذلك عن طريق تنشيط ال (anti-thrombin III)

و يباع الهيبارين فى الصيدليات و استخدامه كعامل تجلط فى المعامل قليل لان باثى موانع التجلط تغنى عنه فى معظم التحاليل  و لكن هناك تحاليل معينه لا يجوز سحبها الا على مانع التجلط الهيبارين مثل تحليل غازات الدم

و لاحظ انه لا يفضل استخدام العينه المسحوبه على هيبارين فى تحليل صوره الدم حيث انه لا يمنع تجمع الصفائح و يؤدى الى خلفيه زرقاء فى فيلم الدم

 

 

 

ثالثا: سحب عينات الدم الوريدى

—————————————-

نتحدث عن موضوع سحب العينات وخطواته بالتفصيل

اولا: تجهيز المريض

1-    اخذ بيانات المريض كامله و التأكد من توفر شروط التحليل كالصيام للسكر و الدهون

2-    يجب ان يستريح المريض قى المعمل حوالى 10 دقائق قبل سحب العينه

3-    لابد من معرفه بعض المعلومات عن التاريخ المرضى للمريض و الادويه التى يأخذها خاصه فى حالات السكر و تحاليل السيوله

4-    لابد من قراءه التحاليل المطلوبه بعنايه و تجهيز الانابيب الخاصه بالتحاليل و تقدير كميه الدم المطلوب سحبها

 

ثانيا: اختيار الوريد

5-    يفضل السحب من الذراع خاصه الوريد (median cubital) كما هو مبين فى الصور (موضحه فى الباور بوينت)

6-    ابتعد عن الذراع الذي به حروق او جروح او ايديما

7-    يمكن استخدام الااورده  فى ظهر الكف للسححب لكن لا  تفضل  فى مرضي  قصور الدوره الدمويه

8-    فى حاله الا يكون الوريد ظاهرا يمكن تدليك الذراع او احاطته بقطعه صوف دافئ لمده خمس دقائق او ربط التورنوكيه  مع ملاحظه الا يظل التورنوكيه مربوط لاكثر من دقيقتين

 

ثالثا: سحب العينه

9-    بعد تحديد مكان الوريد ابدأ فى تطهير منطقه السحب مستخدما الكحول ثم اتركها حتى تجف و بالطبع لا تلمس االمكان بعد ان تم تنظيفه

10-                       تاكد من صلاحيه السرنجه (by pressing the piston)

11-                        ادخل بالمحقن فى الوريد بزاويه 45 و عندما ياتى اللدم فى رأس المحقن فك التورنكيه اذا كان مربوطا

12-                       ابدأ بسحب العينه برفق و لا تجذب مكبس المحقن بحركه سريعه حتى لا يحدث اغلاق للوريد (collapse the vein)

13-                       عند الانتهاء من عمليه السحب قم بوضع قطعه قطن على موضع السحب و اجذب المحقن و اغلق  سن المحقن بشكل سليم (single-handed technique to recap)

14-                       لا تدع المريض يثنى ذراعه (Ask the patient NOT to bend the arm) حتى لا يتسرب الدم تحت الجلد و  تحدث هيماتوما

 

 

 

رابعا: تجهيز العينات و تخزينها بعد السحب

————————————————–

وضع العينات فى الانابيب:

بعد سحب العينه اول ما نفعله هو نقل العينه للانابيب المخصصه لذلك (اذا كنا لا نستخدم الفاكوتنر سيستم) و هنا اول شئ هو نزع سن المحقن و وضع الدم فى الانبوبه برفق على الجدار مع التقليب الجيد للعينات المسحوبه على مانع تجلط

 

نراااااااااااعى ان يكون ترتيب وضع الدم فى الانابيب كالتالى نبدأ بالانابيب التى تحتاج كميات محدده مثل سرعه الترسيب و البروثرومبين ثم عينات الايديتا و فى النهايه عينات السيرم

 

فصل العينه:

فى حاله العينات المسحوبه على مانع تجلط يمكن فصل البلازما مباشره  اما فى حاله العينات السيرم فيجب تركها فى الحضانه حوالى 15 دقيقه ثم فصل السيرم

 

حفظ العينات:

الطبيعى و الصحيح هو ان يتم عمل العينات مباشره بدون تأخير لكن اذا لزم الامر حفظ العينه فلابد من مراعاه الاتى:

1-    لابد من فصل العينه و تحفظ فى درجه حراره منخفظه فى الثلاجه او الفريزر

2-    لا يحفظ ابدا عينات الدم الكامل مثل صوره الدم فى الفريزر

3-    بعض العينات لها شروط خاصه فى الحفظ مثل البليروبن لابد ان يحفظ فى الظلام

4-    هناك عينات لا يصلح حفظها و يجب الا يؤخر ابدا شغلها  اهم تلك العينات هو تحليل الخلايا الشبكيه و تحليل البروثرومبين و تحليل سرعه الترسيب

 

خامسا: مشاكل سحب العينات

—————————————

مشاكل فى العينه

————–

1-    تحلل الدم (Hemolysis)

——————————–

وهو  تكسير كرات الدم الحمراء و خروج الهيموجلوبين ليصبغ السيرم او البلازما باللون الاحمر و يمكن تلخيص اسباب تكسير كرات الدم الحمراء فى الاتى :

السحب من وريد ضيق او السحب ببطء

دفع الدم من خلال سن المحقن فى الانبوبه

وضع الدم فى انبوبه بها بخار ماء

رج الدم بعنف او وضع الانبوبه فى حضانه درجه حرارتها مرتفعه

 

تأثير تكسير كرات الدم على التحاليل المختلفه:

كمبدأ عام يجب عدم التعامل مع عينه بها تكسير كرات دم خاصه لو كان التكسير شديد  ثانيا المرجع الاساسي للحكم على صلاحيه العينه لاجراء التحليل من عدمه هو بامفلت الكتس الخاصه بالتحليل و الذى يوضح هل يتاثر هذا التحليل بنسبه التكسير ام لا

 

2-    تجلط العينه

———————-

بالطبع تلك مشكله خاصه بالعينات المسحوبه على مانع تجلط  و فى الغالب سببها بطء السحب مما يسبب تجلط العينه داخل المحقن او وضع كميه مانع تجلط غير كافيه او عدم تقليب العينه جيدا

 

مشاكل للمريض

——————-

 

1-    تجمع دموى (hematoma)

———————————

و هى حدوث تجمع دموى اسفل الجلد و ذلك نتيجه لما يلي:

اختراق الوريد من ناحيتين

السحب البطيئ

ثنى الذراع بعد السحب

و عامه هذا التجمع الدموى غير ضار و لا يسبب مشاكل عدا شكله غير المريح و غالبا يختفي من نفسه و يمكن استخدام كمادات الثلج للاسراع من اختفاءه

 

2-    اغماء المريض (Vasovagal shock )

———————————————-

و ذلك يعنى صدمه تؤدى الى اغماء المريض و فى الغالب تنتج عن الخوف من رؤيه الدم او الخوف من عمليه سحب الدم نفسها فيؤدى ذلك الى افراز مواد تؤدى الى اتساع الاورده و الشرايين مما يؤدى الى هبوط فى ضغط الدم و بالتالى نقص وصول الدم للمخ و حدوث اغماءه

طيب فى الحاله دى نعمل ايه؟؟؟؟

اولا دع المريض ينام على ظهره و ارفع قدمه لاعلى و تاكد من تهويه الغرفه تهويه جيده  و بمجرد وصول الدم للمخ سيبدأ المريض فى استعاده وعيه

 

 

مشاكل للاخصائي القائم بسحب العينه (needle sticks injuries)

———————————————————-

اهم مشكله تواجه الشخص الذى سيسحب العينه هو ان يصاب بشكه من المحقن بعد سحب العينه فى الغالب نتيجه اعاده غطاء السرنجه بشكل خاطئ

المشكله هنا هو فى الامراض التى تنقل عن طريق الدم

فى مصر اخطر ما يمكن ان ينتقل هو فيروس بي و فيروس سي

نسبه انتقال فيروس بي بالدم تصل الى 30%  اما فرصه انتقال السي فهى قليله جدا تصل الى 3%

 

طيب فى الحاله دى نعمل ايه؟؟

اجراء تحليل للمريض للتاكد من وجود فيروس بي او سي عنده

اذا كان مصاب بفيروس بي لابد ان ياخذ الاخصائي تطعيم فيروس بي فى خلال 72 ساعه و بذلك يحمى نفسه من الاصابه بالفيروس

اذا كان المريض مصاب بفيروس سي  يمكن عمل تحليل PCR للاخصائي بعد اربعه اسابيع من الاصابه

 

سادسا: سحب عينه من الاطفال حديثى الولاده (من الكعب)

——————————————————————-

سحب عينات الدم من الاطفال من الكعب يتم للحصول على كميه من الدم لعمل التحاليل الخاصه بالاطفالع حديثى الولاده مثل البيليروبن و نسبه هرمون ال TSH  اما فى العينات التى تحتاج كميات كبيره من  الدم فالافضل السحب من وريد

من المهم جدا هنا مراعاه موقع سحب العينه من الكعب و كما هو مبين فى الصور يتم اجراء شكه الكعب على الاطراف فقط و ليس فى منتصف الكعب للبعد عن العصاب الماره فى هذه المنطفه

 

طريقه السحب:

1-    ضع الطفل فى وضع امن بحث اذا تحرك لا يسقط على الارض

2-    لا تستخدم كحول فى تطهير كعب القدم حيث انه سيسبب تكسير لكرات الدم

3-    امسك كعب القدم و قم باجراء شكه سريعه بالشكاكه

4-    امسح اول نفطه من الدم

5-    قم بتجميع الدم فى انبوبه مع مراعاه عدم الضعط الشديد على الكعب

6-    طهر مكان السحب و ضع لاصق طبي

 

 

 

رابط للموضوع باللغه الانجليزيه

http://www.4shared.com/office/3zLPqV6f/Blood_collection.html

 

 

رابط لصور خاصه بسحب العينات

http://www.4shared.com/office/jD7TqW7v/Blood_collection.html

 

 

روابط لفديوهات خاصه بالموضوع

 

http://www.youtube.com/watch?v=HQQnt_iuHTo

 

http://www.youtube.com/watch?v=NQRlx4Wb18E

 

http://www.youtube.com/watch?v=N5Id1kOQzv4

 

 

تم بحمد الله

تابع

Get every new post delivered to your Inbox.

Join 93 other followers

%d bloggers like this: